Sprawy ogólne BHP
PROFILAKTYKA PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI ŻYLNEJ NÓG

 

 

Przewlekła niewydolność żylna kończyn dolnych - schorzenie związane z rodzajem wykonywanej pracy

 

Autor:  dr Elżbieta Łastowiecka-Moras, Centralny Instytut Ochrony Pracy - Państwowy Instytut Badawczy,  Kontakt: ellas@ciop.pl

Źródło:  Bezpieczeństwo Pracy – Nauka i Praktyka, nr 6, 2015

 

Przewlekła niewydolność żylna (PNŻ) jest najczęściej występującym u ludzi zespołem chorobowym naczyń kończyn dolnych, wywołanym niewydolnością zastawek żylnych. Gdy zastawki są uszkodzone, krew cofa się i zaczyna napierać na ściany naczyń. Naczynia poszerzają się i z biegiem lat zalegająca krew żylna wywołuje zmiany chorobowe w otaczających tkankach. Objawy choroby mogą mieć charakter zmian skórnych lub naczyniowych. PNŻ jest chorobą o etiologii wieloczynnikowej, a jednym z czynników mogących mieć wpływ na pojawienie się jej objawów jest charakter wykonywanej pracy. Długotrwała praca w pozycji stojącej lub siedzącej może prowadzić do zastoju krwi w naczyniach żylnych kończyn dolnych, dlatego należy odpowiednio zadbać o swoje stanowisko pracy. Dla osób pracujących w pozycji siedzącej poleca się krzesła z pochylonym oparciem i podnóżki pod stopy oraz regularne przerwy, w czasie których następuje zmiana pozycji ciała. Z kolei pracownikom wykonującym głównie pracę stojącą zaleca się częste przerwy na krótkotrwały spacer. Najlepszym sprzymierzeńcem w walce z PNŻ, niezależnie od rodzaju wykonywanej pracy jest aktywność fizyczna.

 

Słowa kluczowe: niewydolność żylna, kończyny dolne, charakter pracy, pozycja siedząca

 

Wstęp

Przewlekła niewydolność żylna (PNŻ), czyli wrodzone lub nabyte zaburzenie funkcji naczyń żylnych, wywołane niewydolnością zastawek żylnych jest najczęściej występującym u ludzi zespołem chorobowym naczyń kończyn dolnych [1]. W populacji polskiej występuje z częstością porównywalną do innych krajów rozwiniętych. I tak, częstość występowania wszystkich stadiów PNŻ wśród dorosłych Polaków ocenia się na 50,99% wśród kobiet i 38,33% wśród mężczyzn [2,3],

Ze względu na częstość występowania, PNŻ uważana jest za chorobę cywilizacyjną. Rocznie w USA wydaje się na jej leczenie do 1 mld dolarów. Obliczono, że średni koszt leczenia pojedynczego pacjenta może przekraczać 40 tys. dolarów [4], Przewlekła niewydolność żylna jest chorobą dotykającą ludzi w wieku produkcyjnym, należy więc do bezpośrednich kosztów jej leczenia dodać dodatkowe, związane z absencją w pracy. Jednocześnie pozycja, w której wykonywana jest praca ma tutaj duże znaczenie. Jednym z głównych powodów pojawienia się objawów PNŻ, oczywiście przy współudziale pozostałych istotnych czynników, jest długotrwała praca w pozycji stojącej lub siedzącej.

 

Patofizjologia PNŻ

 

Przewlekła niewydolność żylna kończyn dolnych to zespół zmian powstających stopniowo w następstwie zaburzeń czynności układu żylnego, spowodowanych niewydolnością zastawek żylnych [5], Sieć naczyń żylnych w nogach tworzą dwa ściśle połączone ze sobą układy: żył głębokich i żył powierzchniowych. Łączą się one za pomocą żył przeszywających, tzw. perforatorów. Fizjologiczny przepływ krwi w układzie żylnym odbywa się wbrew prawu  grawitacji, tzn. krew płynąca żytami powierzchniowymi, za pomocą perforatorów przedostaje się do układu żył głębokich, następnie jest odprowadzana do żyły głównej i dalej w kierunku serca. Za prawidłowy przepływ krwi żylnej w kierunku serca odpowiedzialnych jest kilka mechanizmów. Jednym z nich jest tzw. pompa mięśniowa, a więc pracujące mięśnie nóg, które kurcząc się i rozkurczając uciskają żyły głębokie, umożliwiając przepływ krwi w kierunku serca. Istotną rolę odgrywa również siła pompy ssąco-tłoczącej, którą jest serce i zasysa powracającą do niego krew. Nie bez znaczenia pozostaje również oddychanie przeponowe. Podczas wdechu przepona wywołuje wzrost ciśnienia w jamie brzusznej, a podczas wydechu powstaje podciśnienie, które wciąga krew do góry.

Wreszcie, o przepływie krwi w naczyniach żylnych decydują zastawki żylne, czyli specjalne wewnętrzne fałdy, które zapobiegają cofaniu się krwi w żyłach. Prawidłowo działające zastawki otwierają się, gdy krew jest wypychana ku górze w fazie skurczu serca, a zamykają się w fazie rozkurczu. Gdy są jednak uszkodzone, krew cofa się i zaczyna napierać na ściany naczyń. Dochodzi wtedy do zjawiska zwanego refluksem żylnym. Naczynia poszerzają się i z biegiem lat zalegająca tam krew żylna wywołuje zmiany chorobowe w otaczających tkankach.

 

Objawy choroby

 

Objawy występujące w przebiegu przewlekłej niewydolności żylnej zależą od stopnia zaawansowania choroby. Jednym z pierwszych, subiektywnych objawów chorób żył, w tym PNŻ, jest uczucie dyskomfortu i ciężkości nóg, narastające w miarę upływu dnia. Pojawia się także uczucie rozpierania i palenia w nogach oraz bolesne kurcze łydek, zwłaszcza w porze nocnej. W początkowym etapie choroby występują dolegliwości związane z niedrożnością żył, tj. niewielkie obrzęki stóp lub kostek (które - wraz z postępującą chorobą - zaczynają sięgać kolan) oraz zmiany troficzne skóry (przebarwienia, wypryski itp.), [6].W zaawansowanej postaci choroby, w miejscu występowania obrzęków skóra traci elastyczność, staje się cienka i błyszcząca, pokryta brunatnymi prze barwieniami. Zaawansowana niewydolność układu żylnego kończyn dolnych prowadzi do powstania owrzodzeń, które dość często ulegają zakażeniom bakteryjnym.

Do zmian skórnych w przebiegu PNŻ dołączają się zmiany naczyniowe. Do najczęściej występujących należą pajączki (teleangiektazje), żyły siateczkowate i żylaki.

 Pajączki są efektem poszerzonych (do średnicy 1 mm) naczyń włosowatych w skórze, o zabarwieniu brunatnoczerwonym lub niebieskosinym. Nie powodują one zazwyczaj żadnych dolegliwości, a są jedynie defektem kosmetycznym (fot. 1.).

Z kolei żyły siateczkowate określone są jako niewyczuwalne rozszerzenia podskórnych żył do rozmiaru około 4 mm. Żylaki to palpacyjnie wyczuwalne podskórne żyły, zwykle o większej średnicyniż4mm(fot. 2.).

 

Etiologia choroby

 

Przewlekła niewydolność żylna jest chorobą o etiologii wieloczynnikowej, której częstość występowania rośnie wraz z wiekiem [7,8], Jednym z ważniejszych czynników decydujących o pojawieniu się objawów choroby są również skłonności dziedziczne - u 70% chorych można potwierdzić rodzinny charakter ich występowania. Badania wykazały również, że kobiety znacznie częściej zapadają na tę chorobę w porównaniu z mężczyznami [9], Czy jednak dolegliwości u danej osoby rozwiną się i w jakim wieku to nastąpi, zależy także od innych czynników, takich jak:

  • nadwaga i otyłość
  • stosowanie hormonalnej terapii zastępczej oraz hormonalnej antykoncepcji
  • przebyte ciąże i porody
  • przewlekłe zaparcia
  • palenie tytoniu
  • nieodpowiednie/zbyt ciasne ubranie oraz obuwie (wysokie obcasy) 
  • mała aktywność fizyczna
  • nadmierna ekspozycja na ciepło (gorące kąpiele, solarium, opalanie na słońcu)
  • charakter wykonywanej pracy (długotrwała praca w pozycji stojącej lub siedzącej).

 

 

Fot. 1. Pajączki u pacjenta z PNŻ Fot. 2. Żylaki podudzi u pacjenta z PNŻ

 

 

Charakter wykonywanej pracy a PNŻ

 

Długotrwałe pozostawanie w pozycji stojącej lub siedzącej predysponuje, przy współudziale innych czynników, do wystąpienia objawów przewlekłej niewydolności żylnej. Dlatego ważne jest unikanie długotrwałego utrzymywania tych pozycji. Nie zawsze jednak jest to możliwe, przede wszystkim ze względu na charakter pracy. Pozycja stojąca jest jedną z najczęściej przyjmowanych przez pracowników podczas wykonywania czynności zawodowych (fot. 3.). W znacznym stopniu zwiększa ona uciążliwość pracy, jak również może być przyczyną wielu dolegliwości i chorób.

Podczas pracy w pozycji stojącej część krwi (20 - 25%) gromadzi się w kończynach dolnych. Może to skutkować zmniejszeniem ukrwienia całego organizmu i omdleniami, a także zastojami krwi w naczyniach kończyn dolnych, rozszerzeniami żył, obrzękami i, w konsekwencji, rozwojem przewlekłej niewydolności żylnej.

 

 

Fot. 3. Przykład wykonywania pracy w pozycji stojącej

 

 

Fot. 4. Diagnostyka układu żylnego kończyn dolnych metodą ultrasonografii dopplerowskiej. Przygotowanie do badania

 

Wpływ rodzaju wykonywanej pracy na rozwój i/lub zaostrzenie przewlekłej niewydolności żylnej był przedmiotem wielu badań naukowych [10,11,12]. Opinie na temat związku między pozycją ciała podczas pracy a PNŻ nie są jednoznaczne. Część autorów go potwierdza, chociaż są również dane niepotwierdzające wpływu pracy w pozycji stojącej lub siedzącej na rozwój PNŻ. U kobiet pracujących w krajach zachodnich występowanie żylaków sięga 29%, podczas gdy w skali globalnej żylaki są stwierdzane w 17 - 20% tej populacji [13]. Najwięcej zachorowań stwierdza się u osób zatrudnionych w przemyśle, a występowanie nowych przypadków PNŻ wiąże się ściśle z obciążeniami w środowisku pracy.

W Edinburgh Vein Study wykazano wręcz odwrotną zależność między wydłużającym się czasem siedzenia a zachorowalnością na PNŻ (tzn. mniej przypadków PNŻ i żylaków), natomiast odwrotny efekt w odniesieniu do wydłużającego się czasu stania (wzrost występowania PNŻ i żylaków), [14]. W polskim badaniu populacyjnym nie wykazano związku między PNŻ a pracą wykonywaną w pozycji siedzącej, natomiast potwierdzono znacząco częstsze występowanie PNŻ u kobiet i u mężczyzn pracujących w przewlekłej, stojącej pozycji [15].

Wymienione prace badawcze dotyczyły przeważnie osób starszych, z odpowiednio długim stażem zawodowym. Uwzględniając fakt, że wiek jest jednym z głównych czynników powodujących wzrost częstości występowania PNŻ, wnioskowanie na temat zawodowych czynników rozwoju tego schorzenia było w tych przypadkach ograniczone. Reasumując należy stwierdzić, że na podstawie dotychczasowej wiedzy medycznej i wyników badań epidemiologicznych nie ma podstaw, aby uznać, że długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej lub stojącej podczas pracy powoduje istotne zwiększenie ryzyka żylaków kończyn dolnych w porównaniu z populacją ogólną, tak więc nie ma merytorycznych podstaw do uznania tych zmian za chorobę zawodową.

W ramach III etapu programu wieloletniego „Poprawa bezpieczeństwa i warunków pracy" prowadzone są w CIOP-PIB prace badawcze, w których nacisk zostanie położony głównie na zbadanie wpływu różnego stopnia obciążenia statycznego kończyn dolnych podczas stania i siedzenia na stan naczyń żylnych kończyn dolnych u osób młodych, bez zasygnalizowanych w wywiadzie schorzeń obwodowego układu krążenia. Opracowane w ramach tematu badawczego działania profilaktyczne pozwolą na ograniczenie liczby przypadków przewlekłej niewydolności żylnej wśród pracowników wykonujących pracę stojącą i siedzącą, a co za tym idzie, na wydłużenie aktywności zawodowej w tej grupie osób.

 

Diagnostyka i leczenie PNŻ

 

Podstawowym badaniem w diagnostyce chorób żylnych jest badanie USG metodą Dopplera, zwane inaczej ultrasonografią dopplerowską. Jest to badanie wykorzystujące tzw. efekt Dopplera, tj. zjawisko fizyczne polegające na powstawaniu różnicy częstotliwości wysyłanej przez źródło fali oraz zarejestrowanej przez obserwatora, który porusza się względem tego źródła. To bezinwazyjne badanie pozwala określić przyczynę i stopień zaawansowania choroby żylnej. Wykonywane jest przed podjęciem każdej decyzji dotyczącej leczenia schorzeń żylnych. Jest też niezbędną metodą służącą do oceny przebiegu leczenia i efektów terapii. Na fot. 4. przedstawiono badanie układu żylnego kończyn dolnych metodą ultrasonografii dopplerowskiej (badanie wykonuje się również na leżąco).

Po odpowiednim zdiagnozowaniu chorego lekarz dobiera właściwą metodę leczenia, przy czym najczęściej łączonych jest kilka metod, wzajemnie się uzupełniających. Leczenie PNŻ uzależnione jest przede wszystkim od stopnia zaawansowania zmian chorobowych. W pierwszym stadium choroby stosuje się leczenie zachowawcze. Powszechnie stosowana jest terapia uciskowa (kompresjoterapia), która polega na zastosowaniu kontrolowanego, ściśle określonego (stopniowanego) ucisku na kończynę w celu profilaktyki obrzękowej lub zmniejszenia jego nasilenia, gdy obrzęk już wy-stąpił. Największy ucisk przypada w okolicach kostki i stopniowo zmniejsza się w kierunku uda, dzięki czemu wyroby kompresyjne (pod kolanówki, pończochy, rajstopy) pomagają w odprowadzaniu krwi żylnej do serca. 

Stopień ucisku określa lekarz, indywidualnie w odniesieniu do każdego pacjenta [16]. Zaleca się również spanie oraz codzienny odpoczynek z nogami uniesionymi około 15 cm powyżej poziomu bioder, co zapewnia przywrócenie fizjologicznego przepływu krwi naczyniach. Niezbędnym elementem leczenia zachowawczego jest również fizykoterapia, obejmująca uprawianie takich dyscyplin sportowych, jak: jazda na rowerze, pływanie, bieganie, czy marszobieg, ponieważ aktywizują one pompę mięśniową kończyn dolnych. Równie ważna jest, stosowana w połączeniu z innymi metodami, farmakoterapia. Należy pamiętać jednak, że leki nie usuną żylaków i ich powikłań, a wspomagają jedynie leczenie i zapobiegają nasilaniu się dolegliwości [17], W farmakoterapii niewydolności żylnej stosuje się kilka grup leków o różnych mechanizmach działania. Najważniejsza grupa są tzw. leki flebotropowe, które zwiększają napięcie ściany żył powodując zmniejszenie przepuszczalności, a tym samym zmniejszenie obrzęku kończyn, np. diosmina, escyna, rutyna.

W przypadku zaawansowanych zmian naczyniowych często stosowana metoda jest skleroterapia. Jest to metoda zamykania rozszerzonych naczyń żylnych, polegająca na wstrzykiwaniu do żylaków specjalnej substancji, powodującej w miejscu podania stan zapalny ściany żył, co w efekcie prowadzi do zwłóknienia naczyń żylnych i ich zanikania. Inną metodą, która może uzupełniać poprzednia, jest krioobliteracja, polegająca na zamykaniu żył przez ich zamrożenie przy użyciu sond mrożących. Niewątpliwie najskuteczniejszym sposobem usunięcia żylaków pozostaje jednak klasyczna, operacyjna metoda, która obejmuje podwiązanie niewydolnego ujścia żyły, a następnie jej usunięcie. Coraz częściej stosowane są nowoczesne, mało inwazyjne metody leczenia żylaków. Należy do nich EVLT (ang. Endo Venous Laser Treatment), czyli wewnątrzżylna laserowa obliteracja żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej. Polega na wykorzystaniu energii lasera do zamknięcia chorego naczynia. Kolejna małoinwazyjna metoda leczenia żylaków jest EVRF (ang. RF, Radio Frequency), polegająca na wewnątrznaczyniowym zamykaniu żył przy użyciu fal radiowych o wysokiej częstotliwości. Obie z wymienionych metod przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym, a zabiegi nie wymagaja długiej rekonwalescencji.

 

Podsumowanie

 

Niestety, przewlekła niewydolność żylna traktowana jest często jako jedynie defekt kosmetyczny, a bagatelizowanie objawów i dolegliwości może prowadzić do ciężkich powikłań. Najważniejsze, a nawet podstawowe znaczenie w zapobieganiu chorobom żył, ma stosunkowo wcześnie podjęta profilaktyka. O stan układu żylnego powinni dbać zarówno ludzie młodzi, jak również osoby z zaawansowanymi zmianami chorobowymi.

Poniżej przedstawiono najważniejsze zalecenia w profilaktyce przewlekłej niewydolności żylnej:

  • aktywny wypoczynek - spacer, uprawianie takich sportów, jak pływanie, jazda na rowerze, tenis, taniec
  • utrzymanie prawidłowej masy ciała oraz dieta wysokobłonnikowa, zapobiegająca powstawaniu zaparć
  • w czasie wypoczynku i snu - leżenie z uniesionymi do góry nogami tak, aby stopy ułożone były nieco powyżej serca
  • unikanie wysokich obcasów i obcisłego stroju (skarpety, podkolanówki, za ciasne buty)
  • unikanie gorących kąpieli, przewlekłego przebywania na słońcu i solarium.

 

Tabela. Najważniejsze zalecenia w profilaktyce PNŻ dla osób wykonujących pracę w pozycji siedzącej lub stojącej (oprac. autorki)

 

Charakter wykonywanej pracy

Zalecenia profilaktyczne

Praca siedząca

krzesło z pochylonym do tyłu oparciem umożliwiające przyjęcie swobodnej pozycji ciała

podnóżek umożliwiający utrzymywanie stóp powyżej poziomu podłogi

niezakładanie nogi na nogę

częste poruszanie stopami w czasie siedzenia

przerwy w pracy, w czasie których zaleca się wykonywanie ćwiczeń fizycznych

ograniczenie ogólnego czasu pracy w pozycji siedzącej poprzez wprowadzenie czynności wykonywanych w pozycji stojącej lub podczas chodzenia, np. przyniesienie półproduk­tów z innego pomieszczenia

Praca stojąca

przenoszenie w czasie stania ciężaru ciała z jednej nogi na druga

stosowanie podnóżków umożliwiających okresowe uniesienie jednej z kończyn dolnych na wyższy poziom

robienie częstych przerw w czasie pracy, w czasie których zaleca się wykonywanie ćwiczeń

ograniczenie ogólnego czasu pracy w pozycji stojącej poprzez wprowadzenie czynności wy­konywanych w pozycji siedzącej, np. wprowadzanie danych do komputerowej bazy danych

 

 

Bardzo ważna sprawa w profilaktyce PNŻ jest również odpowiednie zadbanie o swoje stanowisko pracy. W tabeli przedstawiono najważniejsze zalecenia dla osób wykonuja- cych pracę w pozycji siedzacej lub stojacej, majace na celu ograniczenie ryzyka rozwoju PNŻ u tych osób.

Niezależnie od charakteru wykonywanej pracy, wszystkim osobom predysponowanym do wystąpienia przewlekłej niewydolności żylnej zaleca się profilaktyczne stosowanie pończoch uciskowych.

 

BIBLIOGRAFIA

[1]          Zapalski S., Oszkinis G. Ambulatoryjne leczenie chorób żyt kończyn dolnych. Via Medica Gdańsk 2001, wyd. 1.

[2]          Grzela T., Jawień A. Epidemiologia przewlekłej niewydolnościżylnej. „Przewodnik Lekarza" 2004, 8:29-32

[3]          Jawień A., Grzela T., Ochwat A. Prevalence ofchronic venous insufficiency in men and women in Poland: multicentre cross-sectional study in 40,095 patients. "Phlebology" 2003, 18, 3, 110-122.

[4]          Tkaczuk-Włach J., Sobstyl M., Jakiel G. Przewlekła niewydolność żylna u kobiet. „Przegląd Menopauzalny" 2011;4:343-348

[5]          Phillips T, Stanton B., Provan A., Lew R.J. A study of the impact ofleg ulcers on quality of life: financial, social, and psychologic impiications. "Am Acad Dermatol." 1994 Jul; 31,1:49-53

[6]          Marona H., Kornobis A. Patofizjologia rozwoju żylaków oraz wybrane metody ich leczenia - aktualny stan wiedzy. „Postępy Farmakoterapii", 2009,65,2:88-92

[7]          Żmudzińska M., Czarnecka-Operacz M.: Przewlekła

niewydolność żylna-aktualny stan wiedzy. Częśćl-pato- mechanizm, objawy, diagnostyka. „Postępy Dermatologii i Alergologii" 2005, 22:65-69

[8]          Nicolaides A.N. lnvestigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement. "Circulation" 2000, 102:126-163

[9]          Pistorius M.A. Chronicvenousinsufficiency: Thegenetic influence. "Angiology", 2003, 54: 5-12

[10]        Lacroix P, Aboyans V., Preux RM., Houles M.B., Laskar M. Epidemiology of venous insufficiency in an occupational population. "Int Angiol." 2003 Jun; 22,2:1726

[11]        Allaert  F.A., Cazaubon M., Causse C., Lecomte Y., Urbinelli R. Venous disease and ergonomics of female employment. "Int Angiol." 2005 Sept, 24,3:265-71

[12]        Sudoł-Szopińska I., Bogdan A., Szopiński T., Panorska A.K., Kołodziejczak M. Prevalence of Chronić Venous Disorders Among Employees Working in Prolonged Sitting and Standing Postures. "International Journal of Occupational Safety and Ergonomics" (JOSE) 2011,17,2:165-173

[13]        Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N., Geroulakos G., Griffin M., Incandela L., De S.M., Sabetai M., Geroulakos G., Agus G., Bavera P, Ippolito E., Leng G., Di R.A., Cazaubon M., Vasdekis S., Christopoulos D., Veller M.: ' Real'epidemiology of varicose veins and chronic venous diseases: the San Valentino Vascular Screening Project. "Angiology" 2002 Mar-Apr; 53,2:119-30

[14]        Sudoł Szopińska I., Błachowiak K., Koziński P Wpływ czynników środowiskowych na rozwój przewlekłej niewydolności żylnej. "Medycyna Pracy" 2006, 57,4:365-373

[15]        Jawień A. The influence of environmental factors in chronic venous insufficiency. See comment in PubMed Commons belowAngiology. 2003 Jul-Aug; 54 Suppl 1:S19-31

[16]        Żmudzińska M., Czarnecka-Operacz M. Przewlekła niewydolność żylna-aktualny stan wiedzy. Część ll-profilaktyka, leczenie zachowawcze. „Postępy Dermatologii

i Alergologii" 2005, 22:239-243

[17]        Filipek B. Farmakoterapia przewlekłej niewydolności żylnej. „Czasopismo Aptekarskie" 2008, 178,10:40-50

 

Publikacja opracowana została w ramach Programu Wieloletniego pn. „Poprawa bezpieczeństwa i warunków pracy", zadanie nr I.P10 pn. Obciążenie statyczne kończyn dolnych związane z pozycją podczas pracy a występowanie przewlekłej niewydolności żylnej w zależności od wieku.